Mutuelle d'entreprise : un salarié mal remboursé s'adresse d'abord à vous

Un salarié revient de chez le dentiste avec une facture qu’il croyait couverte. Il n’appelle pas l’assureur : il vient vous voir. Pour lui, la mutuelle est celle de l’entreprise, et il n’a pas tort. C’est l’employeur qui négocie le contrat, en paie une partie et en assure le suivi auprès de l’assureur.

« Mutuelle » est le mot courant. Le terme exact est complémentaire santé : un contrat qui rembourse tout ou partie de ce que l’Assurance maladie laisse à la charge du salarié. Une mutuelle collective n’est donc pas forcément gérée par une mutuelle : une institution de prévoyance ou une compagnie d’assurance peuvent aussi la porter.

La loi fixe un socle commun à toutes les entreprises

Depuis le 1er janvier 2016, chaque employeur privé couvre tous ses salariés, dès l’embauche, par une complémentaire santé collective. Le salarié est tenu d’y adhérer, sauf dans les cas de dispense prévus par les textes.

Vous financez au moins la moitié de la cotisation, quel que soit le niveau de garanties retenu. Le contrat couvre un panier minimal de soins fixé par le code de la sécurité sociale. Il comprend le ticket modérateur (la part de la dépense que l’Assurance maladie ne rembourse pas sur son tarif), le forfait journalier hospitalier (la somme due pour chaque jour d’hospitalisation), ainsi que des niveaux minimaux pour le dentaire et l’optique.

Pour que votre participation échappe aux cotisations sociales, le régime doit aussi être collectif et obligatoire, et le contrat « responsable ». Un contrat responsable ne rembourse pas certaines sommes que la loi laisse volontairement au patient, comme les franchises médicales ou les majorations appliquées hors parcours de soins. Il est aussi solidaire : aucun questionnaire de santé, aucun tarif fixé selon l’état de santé du salarié.

La mise en place laisse des traces écrites que l’URSSAF peut demander

Le régime s’installe par un accord collectif, par la ratification à la majorité du personnel d’un projet que vous proposez, ou par une décision unilatérale de l’employeur. Dans ce dernier cas, vous remettez à chaque salarié l’écrit qui formalise votre décision. Chaque salarié, nouvel embauché compris, reçoit aussi un bulletin d’adhésion.

Le salarié qui refuse d’adhérer, quand il en a le droit, le fait par une demande écrite. Il y indique avoir été informé des conséquences de son choix. Cette demande, vous devez pouvoir la présenter.

Lors d’un contrôle, l’URSSAF vérifie la procédure de mise en place et le contrat. Si vous ne pouvez pas fournir ces pièces, votre participation perd son exonération de cotisations sociales.

Au départ d’un salarié, sa couverture continue

Un salarié qui quitte l’entreprise pour un autre motif qu’une faute lourde, et qui est indemnisé par l’assurance chômage, conserve ses garanties santé sans payer de cotisation. C’est la portabilité. Elle dure tant qu’il est indemnisé, dans la limite de la durée de son dernier contrat de travail (arrondie au mois supérieur) et de douze mois. De votre côté, vous la mentionnez sur le certificat de travail et vous informez l’assureur du départ.

Au-delà du socle, le contrat se construit avec vous

Le minimum légal laisse de la marge. C’est là que se décident le confort des salariés et le budget de l’entreprise.

• Le niveau des garanties, poste par poste : hospitalisation, dentaire, optique, dépassements d’honoraires des spécialistes.
• La famille. La loi n’impose pas de couvrir le conjoint et les enfants. Vous pouvez leur ouvrir le contrat de façon facultative, ou rendre leur adhésion obligatoire : votre participation d’au moins 50 % porte alors aussi sur la cotisation famille.
• Les catégories de salariés. Le code de la sécurité sociale permet des garanties différentes selon des catégories objectives, par exemple cadres et non-cadres. Dans une même catégorie, tous ont les mêmes garanties et, en principe, la même participation de l’employeur.
• Les options. Des garanties facultatives, à la charge du salarié qui les choisit, peuvent s’ajouter au socle collectif.

Votre convention collective peut relever le minimum

Un accord de branche peut imposer des garanties minimales plus élevées que le socle légal, ou un taux de cotisation plancher. Votre contrat doit au moins atteindre ce niveau, et un accord d’entreprise ne peut pas descendre en dessous. Quand la branche modifie ses garanties par avenant, votre contrat doit suivre. Lisez votre convention collective avant toute comparaison : elle fixe la ligne de départ.

Deux offres ne se comparent qu’à garanties identiques

Une cotisation plus basse peut cacher un tableau de garanties plus faible. Pour comparer deux propositions :

• exprimez les garanties dans la même unité. Un même chiffre change de sens selon qu’il s’agit d’un pourcentage de la base de remboursement (le tarif sur lequel l’Assurance maladie calcule son remboursement), part de la Sécurité sociale incluse ou non, ou d’un forfait en euros ;
• faites chiffrer le reste à charge du salarié (ce qu’il paie de sa poche) sur quelques soins fréquents dans votre équipe : une couronne, une paire de lunettes, une consultation de spécialiste ;
• comparez la structure de la cotisation : tarif unique, ou tarif selon que le salarié est seul ou en famille, et la part de chacun ;
• lisez les conditions de révision du tarif et de résiliation inscrites au contrat ;
• vérifiez que chaque offre respecte votre convention collective.

ALPEOZ vérifie, compare et suit votre contrat

Pour les entreprises de Haute-Savoie, de l’Ain et de la Savoie, nous commençons par vos documents : convention collective, acte de mise en place, contrat en cours, demandes de dispense. Leur conformité est vérifiée pièce par pièce. Nous rédigeons ensuite un cahier des charges et mettons plusieurs assureurs en concurrence sur ces mêmes garanties, pour que vous compariez des offres comparables. Après la signature, nous restons votre interlocuteur pour faire vivre le contrat avec l’assureur : entrées et sorties de salariés, portabilité.

La complémentaire santé ne couvre ni l’arrêt de travail ni le décès d’un salarié : c’est le rôle de la prévoyance collective. Selon la taille de votre entreprise, voyez aussi notre approche des TPE et des PME.

Si votre contrat n’a pas été comparé depuis sa mise en place, un audit vérifie sa conformité et le confronte au marché. Il est sans engagement : demander un audit.